Wie lassen sich Solidarität und Wettbewerb verbinden? Dominique Nicole Friederich greift in ihrer Dissertation eine der wichtigsten und kontroversesten Fragen im Zusammenhang mit der Reform des deutschen Gesundheitssystems auf. Die Antwort auf diese Frage könnte die Reform beflügeln. Leider hat Friederich sie nicht gefunden. Von Michael Noweski

Zunächst ein Abriss des Inhalts der Arbeit. Einleitend stellt Friederich in ihrer Dissertation Solidarität und Wettbewerb in der Krankenversicherung fest, dass der politische aber auch wissenschaftliche Diskurs zur Reform des deutschen Gesundheitssystems stark polarisiert geführt wird. Sie hält diese Polarisierung der Kontroverse gesundheitspolitisch für kontraproduktiv, da diese notwendige Reformen behindere. Die Reform des Gesundheitssystems sei allerdings dringend geboten, da weithin Unzufriedenheit über seine Leistungsfähigkeit bestehe. Als Ziel ihrer Arbeit gibt die Autorin an, zu einer Rationalisierung des Reformdiskurses beizutragen.

Friederich entwickelt die Hypothese, dass die Akteure im Reformdiskurs normative Leitbegriffe als moralische Ideale propagieren und hieraus abgeleitete Reformkonzepte die empirischen Rahmenbedingungen nicht hinreichend berücksichtigen würden. Eine “diskursive Politikberatung” könne diese ideologisch geführte Debatte versachlichen, indem normativ aufgeladene Ideale mit der Empirie konfrontiert werden und “dekonstruiert” werden. Mit Empirie meint die Autorin “ökonomische Ethik”. Zur Kenntnis zu nehmen sei zunächst, dass Güter knapp sind und dass die Entwicklung der Gesellschaften durch eine “Individualisierung” gekennzeichnet sei, die eine “traditionelle Einheit” zerstörte. Dadurch sei Solidarität kein Ausdruck der Gemeinsamkeit mehr, sondern ein funktionaler Prozess basierend auf einem gesellschaftlichen Vertrag.

Weiterhin biete die ökonomische Ethik das Modell des “homo oeconomicus”, das es ermöglicht, individuelle Reaktionen und deren kollektive Folgen in einem systematischen Zusammenhang zu untersuchen. Das angebotene Instrumentarium könne nun dazu genutzt werden, “semantische” Probleme des Reformdiskurses zu beheben. Neue Regeln im Gesundheitssystem, wie Selbstbehalte und Kopfprämien, die bisher auf wenig Akzeptanz stießen, weil sie der Bürger als finanziellen Nachteil wahrnimmt, würden zustimmungsfähig, wenn erkannt würde, dass diese der Ausbeutung des Systems entgegenwirken. Die Autorin formuliert hier den auf-klärerischen Anspruch ihrer Arbeit: “Die Semantik der Gesellschaft muss in Einklang gebracht werden mit den Ergebnissen der Rationalisierung des gesundheitspolitischen Diskurses”.

Solidarität und Wettbewerb neu definiert

Um das Verständnis der Begriffe Solidarität und Wettbewerb zu “rationalisieren” bietet Friederich neue Definitionen an. Zunächst geht es ihr um den “Aufbruch des traditionellen Solidaritätsverständnisses”. Umverteilung stehe nicht mehr im Mittelpunkt. Vielmehr handele es sich um ein “Unternehmen der gesellschaftlichen Zusammenarbeit zum gegenseitigen Vorteil”. Hier stützt sich die Autorin auf John Rawls wenn sie Solidarität und Gerechtigkeit begrifflich unterscheidet und feststellt, dass es ungerecht wäre, wenn das Praktizieren von Solidarität zur Ausbeutung führen würde.

Als neues Verständnis von Wettbewerb schlägt sie einen “institutionalisierten Leistungswett-bewerb zur Generierung von gesellschaftlichen Kooperationsgewinnen” vor. Damit ist gemeint, dass Wettbewerb prinzipiell Gewinner und Verlierer hervorbringt und eine Rahmenordnung zu finden ist, die erwünschten Wettbewerb entfalten hilft und unerwünschten Wettbewerb unterbindet.

Die Vereinbarkeit von Solidarität und Wettbewerb wird möglich, so Friederich, wenn diese als Kooperationsformen gesehen werden, bei denen Leistungen und Gegenleistungen in einem zustimmungsfähigen Verhältnis stehen sollen. Während der Empfänger gesellschaftlicher/systemischer Solidarität als Gegenleistung die eigenverantwortliche Sorge um seine Gesundheit einbringt, wird vom Anbieter im Wettbewerb erwartet, dass er seine Angebote an die Bedürfnisse der Kunden anpasst.

Lücken in der Argumentation

Um den gesundheitspolitischen Reformdiskurs zu versachlichen schlägt Friederich die Anwendung der ökonomischen Ethik als ultima ratio vor. Ob ökonomische Rationalität das Prinzip darstellt, das eine befriedigende Lebensführung und Gesellschaftssteuerung am besten gewährleistet, muss jeder Leser für sich selbst beantworten.

An dieser Stelle soll aber auf drei Schwachpunkte in der Argumentation hingewiesen werden. Erstens: Die Autorin geht in ihrem Ansatz von der Annahme aus, dass die Individualisierung in der Gesellschaft keinen Raum mehr für Gemeinschaftsempfinden sowie Altruismus und Mitleid als Motivation zur Solidarität belassen hat. Des Weiteren erkläre das Modell des homo oeconomicus dass Patienten das System ausbeuten und Versicherte befürchten ausgenutzt zu werden. Diese Annahmen sind empirisch nicht belegt, wodurch die Akzeptanzkrise der “traditionellen Solidarität”, die Friederich zum Anlass ihrer Arbeit nimmt, fiktiv bleibt.

Zweitens: Die Autorin behauptet, ein ökonomisch rationales Gesundheitssystem belasse jedem eine Mindestsicherung. Hier bricht sie mit der Logik der ökonomischen Ethik denn es ist kein “gegenseitiger Vorteil” zu erwarten, wenn man zum Beispiel teure Behandlungsfälle oder Hochbetagte versorgt. Ihre Ausführungen zur Rationierung und zum Umfang der Mindestsicherung bieten hierzu keinerlei Aufschluss.

Drittens: Die Empfehlung, durch den “institutionellen Leistungswettbewerb” erwünschten Wettbewerb zu fördern und unerwünschte Konkurrenz zu unterbinden, bleibt einseitig und unkonkret. Sie spricht sich für risikoabhängige Versicherungsprämien und gegen einen “verzerrenden” Risikostrukturausgleich aus. Der Leser erfährt jedoch nicht, was mit unerwünschtem Wettbewerb gemeint ist, wer die Verlierer des unerwünschten Wettbewerbs sein könnten und wie nicht intendierten Wirkungen zu begegnen wäre. Die Beantwortung dieser Fragen überlässt sie dem Experiment Gesundheitsreform.

Wenig Empirisches

Zwei weitere Merkmale der Arbeit sind zu kritisieren. Erstens bewegen sich die Ausführungen ausschließlich auf einer abstrakt-philosophischen Ebene ohne Anbindung an die Erkenntnisse der empirischen Gesundheitssystemforschung. Als Prüfstein der moralischen Ideale bietet der Beitrag lediglich die ökonomische Ethik auf. Überzeugender wäre ein Hinweis gewesen, wo in Gesundheitssystemen wünschenswerte Wirkungen durch Wettbewerb festzustellen sind.

Enttäuschend ist zum zweiten, dass der Leser in dieser Arbeit nichts darüber erfährt, wie Politikberatung funktioniert. Die Autorin verzichtet konsequent darauf, die Interessenverflechtung der Akteure in der Gesundheitspolitik und der Politikberatung zu behandeln. Verschwiegen werden die symbiotischen Beziehungen zwischen Politikern und Wissenschaftlern, die sich wechselseitig legitimieren und finanzieren.

Dass es sich für viele Gesundheitsexperten ausgezahlt hat, jahrzehntelang auf denselben Dogmen zu beharren und die Polarisierung der gesundheitspolitischen Reformdebatte geradezu die Voraussetzung der meisten ihrer Veröffentlichungen darstellt, bleibt unerwähnt. Sicher hat die Autorin aus guten Gründen darauf verzichtet, diese Hintergründe zu thematisieren. Der Leser sollte sich jedoch nicht darüber hinwegtäuschen lassen, dass die Reform des Gesundheitssystems viel mehr als nur ein semantisches Problem ist.

Friederich, Dominique Nicole,Solidarität und Wettbewerb in der Krankenversicherung. Ein Ansatz diskursiver Politikberatung,(2005), Baden-Baden, Nomos-Verlag,ISBN 3-8329-1510-9, 332 S, 64,00 Euro

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